Aanvraagformulier Ontvang gratis nieuwe AED toebehoren voor uw ingezette AED. Vul het formulier in voor een complete ontzorging. Defibtech Aanvraag nieuwe AED toebehoren na inzet HiddenU bespaart: First Choice Kies uw type AED* Lifeline Lifeline VIEW Selecteer hier uw gebruikte toebehorenDefibtech Lifeline Elektroden Kinderelektroden Safeset Batterij Defibtech Lifeline VIEW Elektroden Kinderelektroden Safeset Batterij Let op: Selecteer alleen de batterij wanneer deze is leeggegaan en onbruikbaar is geworden door de inzet van de AED! Gegevens m.b.t. AED-inzetAdres/locatie van de inzet* Datum inzet AED* Tijdsindicatie* Ambulance aanwezig* Ja Nee Aankoop jaar/leeftijd AED (indien bekend) Omschrijving (in verband met privacy hier geen naam van de patiënt noemen) Gegevens AED-eigenaarNaam* Voornaam Achternaam Email* Telefoonnummer*Uw adres* Straatnaam + huisnummer Plaats Postcode Afleveradres AED toebehoren Adres en bezorgadres AED toebehoren zijn hetzelfde Bezorgadres Straatnaam + huisnummer Plaats Postcode Bankrekeningnummer (IBAN) (voor uitbetaling vergoeding)* Opmerking Opmerking toevoegen Opmerking formulierVoorwaarden* Ik ga akkoord met de voorwaarden.Ik stem er mee in dat mijn gegevens worden verwerkt door AED Ingezet voor de afhandeling van de AED vergoeding.Totaal Verzendkosten Defibtech AED Ingezet of Gebruikt? Ontvang hier Gratis Elektroden, Batterij en Toebehoren! Hulp nodig bij aanvraag?
