Aanvraagformulier Ontvang gratis nieuwe AED toebehoren voor uw ingezette AED. Vul het formulier in voor een complete ontzorging. Overige Merken Vraag hier vervangende AED toebehoren aan na een inzet voor overige AED merken "*" geeft vereiste velden aan HiddenProduct Name U bespaart: Voer hier het merk en type AED in Weet u niet om welk type AED het gaat? Neem dan contact met ons op.Selecteer uw gebruikte toebehorenCardiac Science G3 Elektroden Kinderelektroden Safeset Batterij Let op: Selecteer alleen de batterij wanneer deze is leeggegaan en onbruikbaar is geworden door de inzet van de AED! Gegevens m.b.t. AED-inzetAdres/locatie van de inzet* Datum inzet AED* Tijdsindicatie* Ambulance aanwezig* Ja Nee Aankoop jaar/leeftijd AED (indien bekend) Omschrijving (in verband met privacy hier geen naam van de patiënt noemen) Gegevens AED-eigenaarNaam* Voornaam Achternaam Email* Telefoonnummer*Uw adres* Straatnaam + huisnummer Plaats Postcode Afleveradres AED toebehoren Adres en bezorgadres AED toebehoren zijn hetzelfde Bezorgadres Straatnaam + huisnummer Plaats Postcode Bankrekeningnummer (IBAN) (voor uitbetaling vergoeding)* Opmerking Opmerking toevoegen Opmerking formulierVoorwaarden* Ik ga akkoord met de voorwaarden.Ik stem er mee in dat mijn gegevens worden verwerkt door AED Ingezet voor de afhandeling van de AED vergoeding. Overige AED Ingezet of Gebruikt? Ontvang hier Gratis Elektroden, Batterij en Toebehoren! Hulp nodig bij aanvraag?
