Aanvraagformulier Ontvang gratis nieuwe AED toebehoren voor uw ingezette AED. Vul het formulier in voor een complete ontzorging. Schiller/DefiSign Aanvraag nieuwe AED toebehoren na inzet "*" geeft vereiste velden aan HiddenU bespaart: First Choice Kies uw type AED* Defisign Schiller FRED Easylife Schiller FRED Easyport Selecteer hier uw gebruikte toebehorenDefisign Elektroden Kinderelektroden Safeset Batterij Schiller FRED Easylife Elektroden Kinderelektroden Safeset Batterij Schiller FRED Easyport/pocket Elektroden Kinderelektroden Safeset Batterij Let op: Selecteer alleen de batterij wanneer deze is leeggegaan en onbruikbaar is geworden door de inzet van de AED! Gegevens m.b.t. AED-inzetAdres/locatie van de inzet* Datum inzet AED* Tijdsindicatie* Ambulance aanwezig* Ja Nee Aankoop jaar/leeftijd AED (indien bekend) Omschrijving (in verband met privacy hier geen naam van de patiënt noemen) Gegevens AED-eigenaarNaam* Voornaam Achternaam Email* Telefoonnummer*Uw adres* Straatnaam + huisnummer Plaats Postcode Afleveradres AED toebehoren Adres en bezorgadres AED toebehoren zijn hetzelfde Bezorgadres Straatnaam + huisnummer Plaats Postcode Bankrekeningnummer (IBAN) (voor uitbetaling vergoeding)* Opmerking Opmerking toevoegen Opmerking formulierVoorwaarden* Ik ga akkoord met de voorwaarden.Ik stem er mee in dat mijn gegevens worden verwerkt door AED Ingezet voor de afhandeling van de AED vergoeding.Totaal Verzendkosten Schiller/Defisign AED Ingezet of Gebruikt? Ontvang hier Gratis Elektroden, Batterij en Toebehoren! Hulp nodig bij aanvraag?
